様式第９号（第11条関係）

移住者住宅取得支援補助金交付請求書

年　　月　　日

北栄町長　　　　様

請求者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日付第　　号で額の確定通知のあった本補助金について、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　円

２　振込口座
金融機関名	銀行・農協・金庫	
	本店・支店・支所	
口座の種類	普通（総合）　　・　　　当座	
口座番号		
口座名義人	フリガナ	
	氏　　名	
※ゆうちょ銀行を指定される場合は通帳のコピー（開いて1頁目）を添付してください
※請求者（交付決定者）と口座名義人が違う場合は委任状が必要です